أصبح المعهد الوطني للصحة والرعاية التميز (نيس) مرادفا للمشاركات والمشورة والرعاية الصحية المبنية على الأدلة. توصياتها تأثيرا قويا العلاجات التي يتم توفيرها في نظام التأمين الصحي. ونحن لا نتوقع لطيفة لتقديم توصيات التي لا تدعمها أدلة أو ما هو أسوأ، يحتوي على أدلة متناقضة. ومع ذلك، منشورين نيس الأخيرة يوصي العلاجات النفسية للاضطراب ثنائي القطب وانفصام الشخصية على الرغم من عدم وجود أدلة قوية لفعاليتها.

اضطراب ثنائي القطب

NICE guideline لـ الاضطراب الثنائي القطب توصي العلاج النفسي للبالغين الذين يرون سباق الجائزة الكبرى لتلقي العلاج. وبالنسبة لأولئك الذين يعالجون في المستشفى، ونيس يضع العلاج النفسي على قدم المساواة مع الأدوية، مثل مضادات الاكتئاب والليثيوم. نشرنا مؤخرا ورقة في انسيت الطب النفسي إعادة تقييم الأدلة المستخدمة من قبل نيس في التوجيهي.

تستند توصيات NICE بشكل رئيسي على الأدلة من الدراسات المعروفة باسم التحليلات الوصفية. التحليل التلوي هو المكان الذي يتم فيه جمع وتحليل بيانات من عدة دراسات من أجل التوصل إلى تقديرات أكثر موثوقية لآثار العلاج.

كان أول ما أصابنا بشأن إرشادات NICE هو العدد الهائل للتحليلات التلوية التي تم إجراؤها. كان هناك أكثر من 170 - لكنهم استخدموا فقط تجارب 55 ، مما يعني أن معظم التحليلات تحتوي على عدد قليل جدًا من التجارب وأن العديد من التحليلات كانت تبحث في نفس التجارب. نظر إلى التحليل التلوي الأكبر في ست تجارب فقط ، ولكن حتى أكثر إثارة للقلق ، أكثر من نصف جميع التحاليل التلوية في التوجيهي NICE نظرت في تجربة واحدة. هذا الشكل من "تعدين البيانات" يتناقض مع الغرض من التحليل التلوي. ومثل هذا النهج يقلل حتمًا من احتمال الحصول على نتائج موثوقة ويزيد من إمكانية اكتشافات خاطئة.

توصي نيس عدد من العلاجات لعلاج الاضطراب الثنائي القطب، بما في ذلك العلاج السلوكي المعرفي (CBT). ست من التحليل التلوي اختبرت ما اذا كان العلاج المعرفي السلوكي يقلل من أعراض الاكتئاب في الاضطراب الثنائي القطب - ولكن كانت مختلطة النتائج. أفاد تحليل واحد إلى انخفاض كبير في أعراض الاكتئاب في نهاية العلاج. ولكن آخر أظهر أن التحسينات اختفت بعد انتهاء العلاج. وجدت دراستان الأخرى التي CBT هو أقل نجاحا في الحد من الاكتئاب من مجرد "التحكم النشط"، مثل تقديم المشورة الداعمة، والتي لا تمت المعروف التأثير العلاجي.

قامت NICE بتقييم جودة تجارب العلاج النفسي المستخدمة في هذه metanalyses وتم تقييم كل (96٪) تقريبًا "منخفضة" أو "منخفضة جدًا". تم تقييم النسبة المتبقية من 4٪ بأنها "معتدلة". قد نعتقد أن NICE كانت ستكون حذرة عند تفسير النتائج ، لا سيما أن الدراسات منخفضة الجودة غالباً ما تكون تضخيم الآثار التي ورد. للأسف، لم يكن هذا هو الحال. في الواقع، حيث كان دليلا ذات جودة عالية غير متوفرة، ويقول الدليل ان اللجنة اعتمدت "عملية التوافق غير رسمية". وبعبارة أخرى، تحولت نيس من الأدلة للرأي.

فصام

وتطرق إلى انفصام الشخصية، جعلت نيس مرارا مطالبات قوية لفعالية العلاج المعرفي السلوكي. في هم 2009 التوجيهيأوصت الوكالة أن الأطباء: "تقدم العلاج المعرفي السلوكي لجميع الناس مع ذهان أو انفصام الشخصية". استخراج البيانات مماثل واضح في هذا المبدأ التوجيهي، مع 110 الفوقية التحليلات التي أجريت على مجرد محاكمات 31. ما يقرب من نصف الفوقية التحليلات تحتوي على واحد أو اثنين فقط من الدراسات. كان هناك عدد قليل جدا من النتائج الإيجابية ولم نيس لا تولي اهتماما كبيرا لجودة الدراسات المشمولة في التوجيهي.

في ما يبدو أنه إشراف رئيسي ، قررت NICE عدم تحديث إرشادات 2014 بأحدث الأدلة. رغم أن NICE تعلن أنها "تلتزم بالحفاظ على المبادئ التوجيهية الحالية "، مع التحديثات التي تقوم كل أربع سنوات على الأقل، و2014 نيس الفوقية تحليلات لا تحتوي على المحاكمات نشرت بعد 2008.

وجهة نظر مختلفة

في 2014، نشرنا الخاصة بنا التحليل التلوي من جميع الأدلة المتاحة ، وجاء إلى استنتاجات أكثر حذرا حول فعالية العلاج المعرفي السلوكي في الحد من أعراض انفصام الشخصية. وبالمثل ، وجدت مراجعة كوكرين ، المنشورة في 2012 ، "أي ميزة واضحة ومقنعة للعلاج السلوكي المعرفي".

وقد بدأت هذه النواقص تثير المخاوف. افتتاحية مؤخرا في المجلة البريطانية للطب النفسي البروفيسور مارك تايلور، الرئيس السابق للتعادل اسكتلندا في مجموعة لطيفة، وقال إن المبدأ التوجيهي لطيفة على انفصام الشخصية "يروج بعض التدخلات النفسية والاجتماعية، وخاصة العلاج المعرفي السلوكي، وراء الأدلة".

هل تحقق NICE أهدافها المعلنة لتوصيات غير متحيزة وقائمة على الأدلة؟ أو هل يتم استخدام أدلة ضعيفة وغير مقنعة وعتيقة في الإلحاح السياسي لتعزيز العلاج النفسي؟ يجادل البعض بأن العلاجات النفسية هي ما يريده الناس وأن تكون فعالة من حيث التكلفة ، ولكن كلا المطالب تعتمد على إظهار أنها فعالة.