القصة الرائعة للأدوية الوهمية ولماذا يجب على الأطباء استخدامها أكثر
CC بواسطة  الملك العام, ويكيميديا. إيلين وآرثر شابيرو / ويكيميديا ​​كومنز 

أفلاطون علاج للصداع متورط:

ورقة معينة ، ولكن كان هناك سحر للذهاب مع العلاج ؛ وإذا نطق المرء بالسحر في لحظة تطبيقه ، فإن العلاج جعله جيدًا تمامًا ؛ لكن بدون السحر لم يكن هناك فاعلية في الورقة.

يمكننا الآن أن نطلق على "سحر" أفلاطون العلاج الوهمي. كانت الأدوية الوهمية موجودة منذ آلاف السنين وهي أكثر العلاجات التي تمت دراستها على نطاق واسع في تاريخ الطب. في كل مرة يخبرك طبيبك أن الدواء الذي تتناوله أثبت فعاليته ، فهذا يعني أنه كان كذلك ثبت أنه يعمل بشكل أفضل من العلاج الوهمي. ثبت أن كل ضرائب أو دولار تأمين يُنفق على علاج "ثبت" فعاليته ، لأنه (من المفترض أن يكون) أفضل من العلاج الوهمي.

على الرغم من أهميتها ، لا يُسمح للأطباء باستخدام الأدوية الوهمية لمساعدة المرضى (رسميًا على الأقل) ، وهناك نقاشات حول ما إذا كنا لا نزال بحاجة إليها في التجارب السريرية. ومع ذلك ، فقد تطور علم الأدوية الوهمية إلى النقطة التي يجب أن تغير فيها آرائنا - لكنها لم تغير - تحيزنا ضد الأدوية الوهمية في الممارسة العملية والمكانة المتميزة لعناصر التحكم في العلاج الوهمي في التجارب السريرية.

في هذه الجولة الصافرة من تاريخ الأدوية الوهمية ، سأعرض التقدم الذي تم إحرازه وأقترح إلى أين يمكن أن تذهب المعرفة بالأدوية الوهمية في المستقبل القريب.


رسم الاشتراك الداخلي


من إرضاء الصلاة إلى العلاجات السارة

تم إدخال كلمة "الدواء الوهمي" ، كما تستخدم في الطب ، في ترجمة القديس جيروم للكتاب المقدس في القرن الرابع إلى اللاتينية. أصبحت الآية 9 من المزمور 114: الدواء الوهمي Domino in regione vivorum. "الدواء الوهمي" يعني "سأرضي" ، وكانت الآية حينها: "سأرضي الرب في أرض الأحياء".

يحرص المؤرخون على الإشارة إلى أن ترجمته ليست صحيحة تمامًا. التحويل الصوتي العبرية هو يستحالخ ليبناي أدوناي بعتزوت حكيمالذي يعني أسير أمام الرب في أرض الأحياء. أعتقد أن المؤرخين يثيرون ضجة كبيرة حول ليس كثيرًا: لماذا يريد الرب أن يمشي مع أي شخص لا يرضي؟ لا يزال ، الحجج حول ما الدواء الوهمي "حقا" تستمر.

في ذلك الوقت ، وحتى اليوم ، قدمت عائلة الحداد وليمة لمن حضر الجنازة. بسبب العيد المجاني ، والأقارب البعيدين - وهذه هي النقطة المهمة - حضر الأشخاص الذين تظاهروا بأنهم أقارب الجنازة وهم يغنون "الدواء الوهمي" ، فقط للحصول على الطعام. أدت هذه الممارسة الخادعة تشوسر في الكتابة، "المتملقون هم قساوسة الشيطان ، يغنون دائمًا وهميًا."

سمى تشوسر أيضًا أحد الشخصيات في The Merchant's Tale ، الدواء الوهمي. بطل الرواية هو جانواري. كان Januarie فارسًا ثريًا عجوزًا أراد ممارسة الجنس الترفيهي مع امرأة أصغر منها تدعى May. لإضفاء الشرعية على رغبته ، فهو يفكر في الزواج منها. قبل اتخاذ قراره ، يستشير صديقيه وهمي وجوستينيوس.

يحرص الدواء الوهمي على كسب تأييد الفارس ويوافق على خطط جانواري للزواج من مايو. جوستينيوس أكثر حذرًا ، مستشهدين سينيكا وكاتو ، اللذين بشر بالفضيلة والحذر في اختيار الزوجة.

بعد الاستماع إلى كليهما ، أخبر Januarie جوستينيوس أنه لم يهتم بسينيكا: لقد تزوج ماي. يظهر موضوع الخداع هنا أيضًا ، لأن Januarie أعمى ولا يمسك ماي يخونه.

في القرن الثامن عشر ، انتقل مصطلح "الدواء الوهمي" إلى المجال الطبي عندما تم استخدامه لوصف الطبيب. في كتابه عام 18 ، يصف الدكتور بيرس زيارة لصديقته ، وهي سيدة كانت مريضة في الفراش. هو وجد "دكتور. وهمي "جالس بجانب سريرها.

كان لدى الدكتور بلاسيبو شعر طويل مجعد ومثير للإعجاب ، وكان عصريًا وأعد دواءه بعناية بجانب سرير المريض. عندما سأل الدكتور بيرس صديقته عن حالها ، أجابت: "نقية وبصحة جيدة ، صديقي القديم الطبيب كان يعالجني ببعض قطراته الجيدة." يبدو أن بيرس يشير إلى أن أي تأثير إيجابي للدكتور بلاسيبو كان بسبب أسلوبه الرائع بجانب السرير ، وليس المحتوى الفعلي للقطرات.

في النهاية ، بدأ استخدام كلمة "الدواء الوهمي" لوصف العلاجات. طبيب التوليد الاسكتلندي ويليام سميلي (1752) هو أول شخص أعرفه يستخدم مصطلح "الدواء الوهمي" لوصف العلاج الطبي. كتب: "سيكون من المناسب وصف بعض الأبرياء Placemus ، لتأخذها بين حين وآخر لتضليل الوقت وإرضاء خيالها". ("Placemus" هو شكل آخر من أشكال كلمة "placebo".)

الوهمي في التجارب السريرية

تم استخدام الدواء الوهمي لأول مرة في التجارب السريرية في القرن الثامن عشر لفضح ما يسمى بعلاجات الدجال. وهو أمر متناقض لأن ما يسمى بعلاجات "غير الدجال" في ذلك الوقت كان يتضمن إراقة الدماء وتغذية المرضى بالمواد غير المهضومة من أمعاء ماعز شرقية. اعتبرت هذه فعالة للغاية بحيث لم تكن هناك حاجة إلى تجارب.

أقرب مثال على علم بمكان استخدام التحكم الوهمي كان في تجربة "جرارات بيركنز". في أواخر القرن الثامن عشر ، طور طبيب أمريكي يدعى إليشا بيركنز قضيبين معدنيين زعم ​​أنهما نفذا ما أسماه السائل "الكهربائي" الممرض بعيدًا عن الجسم.

حصل على أول براءة اختراع طبية صادرة بموجب دستور الولايات المتحدة لجهازه في عام 1796. كانت الجرارات مشهورة جدًا ، وحتى يُقال إن جورج واشنطن قد اشترى مجموعة.

وصلوا إلى بريطانيا عام 1799 وأصبحوا مشهورين في باث ، والتي كانت بالفعل مركزًا للشفاء بسببها المياه المعدنية الطبيعية والمنتجعات الصحية المرتبطة بها ، والتي تم استخدامها منذ العصر الروماني. ومع ذلك ، اعتقد الدكتور جون هيغارث أن الجرارات كانت بطابقين واقترح عليها ذلك اختبار آثارها في تجربة. للقيام بذلك ، صنع Haygarth جرارات خشبية مطلية لتبدو متطابقة مع جرارات Perkins المعدنية. لكن لأنها مصنوعة من الخشب ، لا يمكنها توصيل الكهرباء.

في سلسلة من عشرة مرضى (خمسة عولجوا بجرارات حقيقية ، وخمسة بجرارات مزيفة) ، نجحت جرارات "الدواء الوهمي" مثل الجرارات الحقيقية. استنتج Haygarth أن الجرارات لا تعمل. ومن المثير للاهتمام أن التجربة لم تظهر أن الجرارات لم تفيد الناس ، وإنما فقط أنها لم تنتج مصلحتها عن طريق الكهرباء. اعترف Haygarth نفسه أن الجرارات المزيفة عملت بشكل جيد للغاية. نسب هذا إلى الإيمان.

اختبرت الأمثلة المبكرة الأخرى لعناصر التحكم الوهمي تأثيرات أقراص المعالجة المثلية مقارنة بحبوب الخبز. كشفت إحدى هذه التجارب المبكرة أن عدم القيام بأي شيء كان أفضل من كليهما المعالجة المثلية والطب الوباتثي (القياسي).

بحلول منتصف القرن العشرين ، كانت التجارب التي يتم التحكم فيها باستخدام الدواء الوهمي منتشرة بما يكفي لكي ينتج هنري نولز بيتشر أحد الأمثلة المبكرة على "المراجعة المنهجية" التي قدرت مدى قوة الدواء الوهمي. خدم بيتشر في جيش الولايات المتحدة خلال الحرب العالمية الثانية. أثناء العمل على خط المواجهة في جنوب إيطاليا ، كانت إمدادات المورفين تنفد ، وبحسب ما ورد رأى بيتشر شيئًا فاجأه. قامت ممرضة بحقن جندي جريح بالمياه المالحة بدلاً من المورفين قبل إجراء عملية جراحية. اعتقد الجندي أنه مورفين حقيقي ولم يشعر بأي ألم.

بعد الحرب ، استعرض بيتشر 15 تجربة خاضعة للتحكم الوهمي لعلاج الآلام وعدد من الأمراض الأخرى. ضمت الدراسات 1,082 مشاركًا ووجدت أنه ، بشكل عام ، تم تخفيف 35 ٪ من أعراض المرضى عن طريق العلاج الوهمي وحده. في عام 1955 نشر دراسته في مقالته الشهيرة وهمي قوي.

في 1990s، شكك الباحثون في تقديرات بيتشر، استنادًا إلى حقيقة أن الأشخاص الذين تحسنوا بعد تناول الدواء الوهمي ربما تعافوا حتى لو لم يأخذوا الدواء الوهمي. في الفلسفة - التحدث عن الاستنتاج الخاطئ المحتمل أن الدواء الوهمي تسبب في العلاج يسمى بعد مخصص ergo propter المخصص (بعد ذلك بسبب) المغالطة.

لاختبار ما إذا كانت الأدوية الوهمية تجعل الناس أفضل حقًا ، علينا مقارنة الأشخاص الذين يتناولون الدواء الوهمي مع الأشخاص الذين لا يتلقون أي علاج على الإطلاق. فعل ذلك بالضبط الباحثان الطبيان الدنماركيان Asbjørn Hróbjartsson و Peter Gøtzsche. نظروا في ثلاث تجارب مسلحة تضمنت العلاج الفعال ، والسيطرة على الدواء الوهمي ، والمجموعات غير المعالجة. ثم قاموا بفحص ما إذا كان الدواء الوهمي أفضل من عدم القيام بأي شيء. وجدوا تأثيرًا ضئيلًا وهميًا قالوا إنه يمكن أن يكون نتيجة تحيز. وخلصوا إلى أن "هناك القليل من الأدلة على أن الأدوية الوهمية ، بشكل عام ، لها تأثيرات إكلينيكية قوية" ، ونشروا نتائجهم في مقال بعنوان هل الدواء الوهمي ضعيف؟، والتي تناقضت بشكل مباشر مع عنوان ورقة بيتشر.

ومع ذلك ، صحح Hróbjartsson و Gøtzsche خطأ Beecher فقط لتقديم واحد منهم. قاموا بتضمين أي شيء وصف بأنه دواء وهمي في تجربة لأي حالة. مثل هذه المقارنة بين التفاح والبرتقال ليست شرعية. إذا نظرنا إلى تأثير أي علاج لأي حالة ووجدنا تأثيرًا متوسطًا ضئيلًا ، لا يمكننا أن نستنتج أن العلاجات لم تكن فعالة. أنا كشف هذا الخطأ في مراجعة منهجية، والآن من المقبول على نطاق واسع أنه مثلما تكون بعض العلاجات فعالة لبعض الأشياء ولكن ليس كل شيء ، فإن بعض الأدوية الوهمية فعالة لبعض الأشياء - خاصة الألم.

جراحة الدواء الوهمي

في الآونة الأخيرة ، تم استخدام تجارب الجراحة الخاضعة للتحكم الوهمي. ولعل أشهرها ، وجد الجراح الأمريكي بروس موسلي 180 مريضًا يعانون من آلام شديدة في الركبة لدرجة أن أفضل الأدوية لم تنجح. هو أعطى نصفهم تنظير مفصل حقيقي والنصف الآخر تنظير مفصل وهمي.

تم تخدير المرضى في مجموعة تنظير المفاصل بالغفل وتم إجراء شق صغير في ركبهم ، ولكن لم يكن هناك منظار مفصل ، ولا إصلاح للغضروف التالف ، ولا تنظيف لشظايا العظام.

لإبقاء المرضى جاهلين بشأن المجموعة التي كانوا فيها ، تحدث الأطباء والممرضات من خلال إجراء حقيقي حتى لو كانوا يقومون بإجراء العلاج الوهمي.

نجحت الجراحة المزيفة إلى جانب الجراحة "الحقيقية". وجدت مراجعة لأكثر من 50 تجربة جراحية خاضعة للتحكم الوهمي أن الجراحة الوهمية كانت جيدة مثل الجراحة الحقيقية في أكثر من نصف التجارب.

تعمل جراحة الركبة الغفلية بشكل جيد. (القصة الرائعة للأدوية الوهمية ولماذا يجب على الأطباء استخدامها أكثر)
تعمل جراحة الركبة الغفلية بشكل جيد.
سامريث نا لومبون / شاترستوك

صادقة وهمية

يمكن أن ينجح الدواء الوهمي حتى لو كان المريض لا يعتقد أنه علاج "حقيقي".

في أولى الدراسات حول الأدوية الوهمية ذات التسمية المفتوحة (الأدوية الوهمية التي يعرف المرضى أنها مهدئات) أعرف عنهما طبيبان من بالتيمور باسم لي بارك وأونو كوفي أعطى دواءً وهمياً مفتوح التسمية إلى 15 مريضاً عصابياً. قدموا حبوب الدواء الوهمية للمرضى وقالوا: "لقد تم مساعدة العديد من الأشخاص الذين يعانون من نوع حالتك من خلال ما يسمى أحيانًا بحبوب السكر ونشعر أن ما يسمى بحبوب السكر قد يساعدك أيضًا".

أخذ المرضى الدواء الوهمي ، وتحسن الكثير منهم بعد تناول الدواء الوهمي - على الرغم من أنهم كانوا يعرفون أنه دواء وهمي. ومع ذلك ، كان المرضى عصابيين ومصابين بجنون العظمة بعض الشيء لذلك لم يصدقوا الأطباء. بعد أن جعلهم الدواء الوهمي أفضل ، ظنوا أن الأطباء قد كذبوا وأعطوهم الدواء الحقيقي.

وفي الآونة الأخيرة، تؤكد العديد من الدراسات عالية الجودة أن الأدوية الوهمية ذات التسمية المفتوحة يمكن أن تعمل. قد تنجح هذه الأدوية الوهمية "الصادقة" لأن المرضى لديهم استجابة مشروطة للقاء مع طبيبهم. تمامًا كما يمكن لجسم العناكب أن يتفاعل سلبًا مع العنكبوت حتى لو كانوا يعلمون أنه ليس سامًا ، يمكن لأي شخص أن يتفاعل بشكل إيجابي مع العلاج من الطبيب حتى لو كان يعلم أن الطبيب يعطيه حبة سكر.

تاريخ تعلم كيفية عمل الدواء الوهمي

دراسة مبكرة للتحقيق في علم الأدوية الداخلي لآليات العلاج الوهمي هي جون ليفين ونيوتن جوردون عام 1978 دراسة 51 مريضا الذين أثروا في استخراج الأضراس. تلقى جميع المرضى البالغ عددهم 51 مريضًا مسكنًا يسمى ميبيفاكائين لإجراء العملية الجراحية. ثم بعد ثلاث وأربع ساعات بعد الجراحة ، تم إعطاء المرضى إما مورفين أو دواء وهمي أو نالوكسون. لم يعرف المرضى الشخص الذي تلقوه.

النالوكسون مضاد للأفيون ، مما يعني أنه يمنع الأدوية مثل المورفين والإندورفين من إنتاج آثارها. إنه يمنع حرفياً مستقبلات الخلية ، لذلك يمنع المورفين (أو الإندورفين) من الالتحام في تلك المستقبلات. يتم استخدامه لعلاج جرعة زائدة من المورفين.

وجد الباحثون أن النالوكسون يمنع التأثير المسكن للألم للوهمي. هذا يدل على أن الأدوية الوهمية تسبب إطلاق الإندورفين المسكن للألم. منذ ذلك الحين ، أكدت العديد من التجارب هذه النتائج. وقد أظهر ذلك المئات من الآخرين تؤثر علاجات الدواء الوهمي على الدماغ والجسم في عدة طرق.

الآليات الرئيسية التي يعتقد أن الأدوية الوهمية تعمل من خلالها هي التوقع والتكييف.

في دراسة شاملة نُشرت عام 1999 عن آليات التكييف والتوقع ، مارتينا أمانزيو وفابريزيو بينيديتي قسم 229 مشاركا إلى 12 مجموعة. تم إعطاء المجموعات مجموعة متنوعة من الأدوية ، وتم تكييفها بعدة طرق وتم إعطاؤها رسائل مختلفة (للحث على توقع مرتفع أو منخفض). وجدت الدراسة أن تأثيرات الدواء الوهمي ناتجة عن كل من المتوقع والتكيف.

على الرغم من التقدم ، يجادل بعض الباحثين - وأنا أوافق - أن هناك شيئًا غامضًا حول كيفية عمل الدواء الوهمي. في اتصال شخصي ، أوضح دان مورمان ، عالم الأنثروبولوجيا الطبية وعالم النبات العرقي ، الأمر بشكل أفضل مما أستطيع:

نحن نعلم من جميع الأشخاص الذين يقومون بالتصوير بالرنين المغناطيسي أنه من السهل بما يكفي أن نرى ما يحدث داخل اللوزة ، أو أي جزء آخر قد يكون متورطًا ، ولكن ما الذي حرك اللوزة ، حسنًا ، يتطلب بعض العمل.

تاريخ أخلاقيات الدواء الوهمي

وجهة النظر المقبولة في الممارسة السريرية هي أن الأدوية الوهمية ليست أخلاقية لأنها تتطلب الخداع. هذا الرأي لم يأخذ بعد في الحسبان بشكل كامل الدليل على أننا لسنا بحاجة إلى الخداع حتى يعمل الدواء الوهمي.

إن تاريخ أخلاقيات ضوابط العلاج الوهمي أكثر تعقيدًا. الآن بعد أن أصبح لدينا العديد من العلاجات الفعالة ، يمكننا مقارنة العلاجات الجديدة بالعلاجات المثبتة. لماذا يوافق المريض على التسجيل في تجربة تقارن علاجًا جديدًا بدواء وهمي بينما يمكنه التسجيل في تجربة علاج جديد مقارنة مع علاج مثبت؟

الأطباء الذين يشاركون في مثل هذه التجارب قد ينتهكون واجبهم الأخلاقي للمساعدة وتجنب الأذى. الرابطة الطبية العالمية تم حظره في البداية التجارب المضبوطة بالغفل حيث كان العلاج المثبت متاحًا. ومع ذلك ، في عام 2010 ، عكسوا هذا الموقف وقالوا إننا نحتاج أحيانًا إلى تجارب مضبوطة بالغفل ، حتى لو كان هناك علاج مثبت. زعموا أن هناك أسباب "علمية" للقيام بذلك.

تم تقديم هذه الأسباب العلمية المزعومة باستخدام مفاهيم غامضة (لمعظم الناس) مثل "حساسية المقايسة" و "حجم التأثير المطلق". في اللغة الإنجليزية البسيطة ، تتلخص في ادعاءين (خاطئين):

  1. يقولون أنه لا يمكننا الوثوق إلا بضوابط العلاج الوهمي. كان هذا صحيحًا في الماضي. تاريخيًا ، تم استخدام علاجات مثل إراقة الدماء والكوكايين لعلاج عدد من الأمراض ولكنها غالبًا ما كانت ضارة. لنفترض أننا أجرينا تجربة مقارنة بين إراقة الدماء والكوكايين بسبب القلق ، واتضح أن إراقة الدماء كانت أفضل من الكوكايين. لم نستطع أن نستنتج أن إراقة الدماء كانت فعالة: كان من الممكن أن تكون أسوأ من العلاج الوهمي أو لا تفعل شيئًا. في هذه الحالات التاريخية ، كان من الأفضل مقارنة تلك العلاجات بالعلاج الوهمي. لكن الآن ، لدينا علاجات فعالة يمكن استخدامها كمعايير. لذلك إذا ظهر دواء جديد لعلاج القلق ، يمكننا مقارنته بالعلاج الفعال المثبت. إذا ثبت أن العلاج الجديد جيد مثل القديم على الأقل ، فيمكننا القول أنه فعال.

  2. يقولون أن ضوابط العلاج الوهمي فقط توفر خط أساس ثابت. ويستند هذا إلى وجهة النظر الخاطئة القائلة بأن العلاجات الوهمية "خاملة" وبالتالي لها تأثيرات ثابتة وثابتة. هذا أيضا خاطئ. في مراجعة منهجية لحبوب الدواء الوهمي في تجارب القرحة ، وجد أن تراوحت استجابة الدواء الوهمي من 0٪ (ليس لها أي تأثير) إلى 100٪ (علاج كامل).

نظرًا للتشكيك في الحجج الداعمة للتجارب التي يتم التحكم فيها باستخدام العلاج الوهمي ، فهناك الآن حركة تحث الجمعية الطبية العالمية على القيام بذلك منعطف آخر، للعودة إلى وضعها الأصلي.

أين الدواء الوهمي؟

لقرون ، ارتبطت كلمة "الدواء الوهمي" ارتباطًا وثيقًا بالخداع وإرضاء الناس. تُظهر الدراسات الحديثة عن الأدوية الوهمية المفتوحة التسمية أنها لا تحتاج إلى أن تكون خادعة للعمل. على العكس من ذلك ، تُظهر دراسات الأدوية الوهمية أنها ليست خاملة أو ثابتة ، وقد تم تقويض أساس المركز الحالي للجمعية الطبية العالمية. يبدو أن التاريخ الحديث للأدوية الوهمية يمهد الطريق لمزيد من العلاجات الوهمية في الممارسة السريرية وعدد أقل في التجارب السريرية.

حول المؤلفالمحادثة

جيريمي هاويك ، مدير برنامج أكسفورد للتعاطف ، جامعة أكسفورد

أقر بمكتبة جيمس ليند ، وكتابة تيد كابتشوك ، وجيفري أرونسون ، وإرشاد دان مورمان.

يتم إعادة نشر هذه المقالة من المحادثة تحت رخصة المشاع الإبداعي. إقرأ ال المقال الأصلي.