أين هي العلاجات منخفضة التكلفة للسرطان؟

أين هي العلاجات منخفض التكلفة؟

استيقظ مايكل ريتسكي من الجراحة على الأخبار السيئة. وانتشر الورم الموجود في القولون إلى أربعة من العقد الليمفاوية التابعة له واخترق جدار الأمعاء. عندما أظهر ريتسكي تقرير علم الأمراض إلى ويليام هروشيسكي ، طبيب الأورام المعالج ، هتف الطبيب: "ماما ميا."

يتذكر هروشيسكي: "كان مايكل مصابًا بمرض السرطان".

لم يكن Retsky بحاجة إلى أي شخص ليخبره بتوقعاته. على الرغم من أنه تم تدريبه كفيزيائي ، إلا أنه حوّل مهنته إلى أبحاث السرطان في أوائل 1980s وأمضى أكثر من عقد في نمذجة نمو أورام سرطان الثدي. خلال فترة علاجه ، انضم إلى طاقم واحد من أرقى معامل أبحاث السرطان في البلاد.

العلاج الكيميائي: عادي وحشية

في غياب العلاج الكيميائي، كان هناك فرصة 80 في المئة من الانتكاس. حتى مع العلاج، كانت هناك فرصة 50 في المئة أن السرطان يعود. كان العلاج القياسية وحشية. ستة أشهر من أعلى جرعة من العلاج الكيميائي جسده يمكن أن تصمد، وبعد ذلك، لا شيء سوى الأمل.


 احصل على آخر عبر البريد الإلكتروني

مجلة أسبوعية يوميا الإلهام

مثل العديد من مرضى السرطان، لم Retsky ليس مثل الكثير من الصعاب. وخلافا لمعظم مرضى السرطان، ومع ذلك، كان لديه المعرفة لسؤالهم. وأبحاثه الخاصة تزرع الشكوك التي العلاج الكيماوي التقليدي، كما تستخدم في جميع أنحاء العالم لعلاج القولون وبعض سرطانات الثدي، وكان دائما أفضل نهج. بالتعاون مع Hrushesky، وهما وضعها غير مكلفة، تأثير المنخفض العلاج الكيماوي بعد الجراحة التي يسيل جرعات صغيرة من المخدرات في جسده على مدى فترة أطول من الزمن.

وبعد سبعة عشر عامًا وخالٍ من السرطان ، لا يمكن لـ Retsky أن يكون متأكدًا تمامًا من أن العلاج قد عالجه ، لكنه يعتقد أنه من المحتمل أن يكون قد حدث. تشير العديد من الدراسات المختبرية والحيوانية والصغيرة إلى أن العلاج الكيميائي المستمر بجرعة صغيرة ومستمر يحمل في طياته تقلص الأورام ومنع عودة السرطان. لكن الخطوة التالية - اختبار ما فعله رتسكه في تجربة سريرية واسعة النطاق - هي طلقة طويلة بالنظر إلى الطريقة التي يتم بها تطوير علاجات السرطان اليوم.

خذ ميشيل هولمز، وهو أستاذ مساعد في الطب في كلية الطب بجامعة هارفارد. وقالت أنها تحاول منذ سنوات لجمع المال للمحاكمات على آثار الأسبرين على سرطان الثدي. وتشير الدراسات على الحيوانات، في التجارب المختبرية وتحليل النتائج بالنسبة للمرضى أن الأسبرين قد تساعد في منع سرطان الثدي من الانتشار. ولكن حتى زميلاتها في المجالس الاستشارية العلمية يبدو غير مهتم، كما تقول.

يقول هولمز: "لسبب ما ، فإن عقارًا يمكن أن يحصل على براءة اختراع سيحصل على تجربة عشوائية ، لكن الأسبرين ، الذي يتمتع بخصائص مذهلة ، لا يتم استكشافه لأن سعره 99 cents في CVS".

عقاقير جديدة القنبلة السرطان التكلفة مليارات لتطوير

على نحو متزايد ، تراهن شركة Big Pharma على أدوية جديدة لمكافحة السرطان ، تكلف مليارات لتطويرها ويمكن بيعها بآلاف الدولارات كجرعة. في 2010 ، تصدرت كل من أدوية 10 لمكافحة السرطان أكثر من $ 1 مليار في المبيعات ، وفقًا لشركة Campbell Alliance ، وهي شركة استشارية للرعاية الصحية. قبل عقد من الزمن ، لم يفعل سوى اثنين منهم. إن تركها هي بدائل منخفضة التكلفة - علاجات مثل أدوية Retsky أو ​​الأدوية الموجودة خارج التسمية ، بما في ذلك الأدوية الجنسية - التي أظهرت بعض الجدارة ولكن ليس لديها ما يكفي من فرص الربح لشركات الأدوية للاستثمار في البحث عنها.

وقد أظهرت الأدوية الجديدة في بعض الحالات نتائج مذهلة لتوسيع الحياة للمرضى. ومع ذلك ، يبقى السرطان ثاني أكثر الأسباب شيوعًا للوفاة في الولايات المتحدة بعد الإصابة بأمراض القلب ، مما يؤدي إلى وفاة أشخاص من 580,000 سنويًا. في جميع أنحاء العالم ، تحدث 60 في المئة من جميع وفيات السرطان في البلدان النامية ، حيث يقول الخبراء أن انتشار المرض ينمو بسرعة ، كما هو بحاجة ماسة للرعاية بأسعار معقولة. وقد أضفى ذلك إلحاحا على النقاش النشط حول ما إذا كان ينبغي إعادة التفكير في الجهود الرامية إلى مكافحة السرطان - ومكان وضع دولارات نادرة للبحث.

ونحن كسب الحرب على السرطان؟

يقول فيكاس سوخماتي ، عميد كلية هارفارد للبرامج الأكاديمية في مركز بيت إسرائيل ديكونيس الطبي في بوسطن ، وأستاذ الطب في جامعة فيكتور جي. آرستي بكلية الطب بجامعة هارفارد: "إذا كنا نكسب الحرب على السرطان ، فإننا لا نفوز بهذه السرعة".

سوخاتمي وزوجته فيدولا ، وهي اختصاصية في علم الأوبئة ، من بين أولئك الذين يحاولون القيام بشيء حيال ذلك. لقد قادوا منظمة غير ربحية جديدة ، العلاجات العالمية، لتعزيز العلاجات البديلة التي من غير المرجح أن تجتذب اهتمام تجاري من شركات الأدوية.

العالمي العلاج تدعو هذه العلاجات تخلى " الأيتام المالية"لمساعدة المرضى وأطبائهم ، تقوم المنظمة غير الهادفة للربح بإنتاج تقارير تشرح العلم وراء العلاجات اليتيمة الواعدة - تلك التي أثبتت جدارتها في الدراسات على الحيوانات والبيانات البشرية المحدودة. كما وضعت شركة Global Cures نفسها هدفًا أكثر تحديًا - لإيجاد المال للتجارب السريرية.

في أحد الأمثلة ، يستكشف <رتسكي> وفريق من المتعاونين ما إذا كانت الجرعة الرخيصة من مسكن الألم العام قبل جراحة سرطان الثدي قد تقلل من تكرار الإصابة بالمرض. إذا كانت النتائج في دراسة استرجاعية صغيرة لمرضى استئصال الثدي في 327 في أوروبا كانت لتتحمل ، فإن عقار كيتورولاك المضاد للالتهابات يمكن أن ينقذ آلاف الأرواح سنويا في الولايات المتحدة وحدها ، حسب تقديرات سوخاتمي.

إن البيانات وراء العلاج موحية فقط ، ومع ذلك ، هناك حاجة لمزيد من الاختبارات. ويقول ريتسكي وزملاؤه إنهم لم يتمكنوا من جمع ملايين الدولارات في حاجة إلى إجراء تجربة واسعة النطاق لإصدار قرار حقيقي ، ويرجع ذلك جزئيا إلى عدم امتلاك أي شركة أدوية الحافز لتمويل مثل هذه الدراسة.

دون تأكيد من التجارب البشرية على نطاق واسع، والأطباء يترددون في الموافقة على استخدام المريض للعلاجات الأيتام، حتى في الحالات التي يوجد فيها إلا القليل لتقدمه. إنها محادثة صعبة عندما يشير إلى وجود المريض دواء بديل للطبيب، الذي على الرغم من وجود القدرة على وصف خارج التسمية، لا تريد المخاطرة مما يجعل الوضع أسوأ. "انها تقع على حدود عبور الخط الفاصل بين دواء جيد القائم على الأدلة ومجرد محاولة للتعامل مع آمال ماسة للمرضى اليائسين"، ويقول ألن يشتر، الرئيس التنفيذي للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري. ومع ذلك، يشتر يعترف بأن هناك أيتام المالية التي لا تحصل على استعراض يستحقونه.

وتشير مشكلة اليتيم المالية إلى قضية أعمق مع الطريقة التي وضعت عقاقير مضادة للسرطان. وتوجد شركات الأدوية إلى تحقيق الربح، ولا يمكن أن يتوقع أن تغطي العديد من المجالات الهامة للبحوث أن يذهب غير مستكشفة، وفقا toLarry نورتون، نائب الطبيب العام للقوات المسلحة للالثدي برامج السرطان في وجود فجوة في نيويورك ميموريال سلون كيترينج للسرطان Center.It في نظام.

تقول نورتون: "إن التحدي الأكبر الذي نواجهه اليوم ليس بالضرورة هو العلم" ، "إنه يخلق نموذجًا تجاريًا منطقيًا".

التشكيك في البحث

الناجي من السرطان مايكل ريتسكى هو من بين مجموعة من الباحثين الذين يحققون في مسكنات غير مكلفة قد تمنع تكرار الإصابة بسرطان الثدي ولكنها تفتقر إلى الإمكانية التجارية للحصول على تجربة سريرية كبيرة. (ماثيو هيلي من ProPublica)الناجي من السرطان مايكل ريتسكى هو من بين مجموعة من الباحثين الذين يحققون في مسكنات غير مكلفة قد تمنع تكرار الإصابة بسرطان الثدي ولكنها تفتقر إلى الإمكانية التجارية للحصول على تجربة سريرية كبيرة. (ماثيو هيلي من ProPublica)

في 1993، قبل نحو عام تلقى Retsky تشخيصه بسرطان القولون، وقال انه حضر مؤتمر سرطان الثدي في أوروبا. عالم إيطالي يدعى رومانو Demicheli عرض بيانات من دراسة عقود طويلة من مرضى سرطان الثدي. Demicheli أيضا كان الفيزيائي ولكن قد تحولت نحو مبحث الأورام السرطانية الأبحاث بعد وفاة زوجته هودجكين سرطان الغدد الليمفاوية في 1976. مثل Retsky، يشك Demicheli والرأي السائد في كيفية نمو الأورام السرطانية.

في دراسة تاريخية من 1960s، آنا يرد في مختبر أرغون الوطني كان البحوث المنشورة مما يدل على أن نمو الورم يمكن التنبؤ به. لقد بدأت بسرعة ، ونمت بمعدل أسي تقريبا ثم تباطأت ، كما كتبت. أكثر من ورقة علمية 500 استشهد بها ليرد. واستناداً إلى هذه الدراسات جزئياً ، تم تطوير العلاج الكيميائي لمهاجمة الأورام بقوة في مرحلة مبكرة وذات نمو مرتفع عندما يفترض أنها ستكون الأكثر تعرضاً.

أقنع بحث Retsky في البيانات أنه لا يوجد شيء خطي حول نمو الورم. بدلا من ذلك ، وجد أنها تطورت بطريقة متقطعة وأحيانا شهدت فترات من السكون قبل الاستيقاظ. قدم عرض Demicheli نظرة أخرى في تطور الأورام.

بيانات من معهد ناسيونالي دي توموري في ميلانو ، حيث يعمل ديميشلي كبير الباحثين ، أظهرت اثنين من أنماط متميزة من الانتكاسات في عينة من النساء 1,173 الإيطالية الذين خضعوا لجراحة سرطان الثدي ولكن لا يوجد علاج إضافي. وجاءت مجموعة واحدة من الانتكاسات في جميع أنحاء 18 أشهر بعد الجراحة ، والثانية أصغر واحد حول أشهر 60.

في نفس المؤتمر ، شاهد ريتسكي عرضًا قدمه مايكل باوم ، أستاذ الجراحة في كلية لندن الجامعية والذي أصبح لاحقًا رئيسًا لجمعية الأورام البريطانية. وقد توصل بوم ، الذي ينظر إلى قواعد البيانات البريطانية ، إلى استنتاج مماثل: كان هناك موجتان متميزتان لتكرار سرطان الثدي بعد الجراحة.

خلال السنوات القليلة التالية ، التقى الرجال وبدأوا في طرح الأسئلة الواضحة: ما الذي تسبب في هذه الموجة الأولى من التكرار؟ وماذا يعني لعلاج السرطان؟

سأل سؤال ثالث غير معلن حول المحادثة: من سيدفع لمعرفة ذلك؟

أرني المال

خلق المخدرات الجديدة المبتكرة - بما في ذلك كل شيء من البحوث في وقت مبكر للمحاكمات المرحلة المتأخرة - التكاليف في المتوسط ​​من 1.3 مليار $، وفقا لمركز تافتس لدراسة تطوير العقاقير. وقد اتخذت إدارة الغذاء والدواء خطوات لتسريع عملية الموافقة على عقاقير مضادة للسرطان. ومع ذلك، تطوير الأدوية في الولايات المتحدة، حتى عندما يتم تمويلها جزئيا من أموال دافعي الضرائب، وبتشجيع من البيروقراطية الفيدرالية، ليست موجهة نحو العلاجات البديلة غير مكلفة.

 إن الجزء الأكبر من التمويل الذي تخصصه الحكومة الأمريكية للبحث في أمراض مثل السرطان يذهب إلى العلوم الأساسية ويتم تمريره من خلال المعاهد الوطنية للصحة (NIH). إنه بحث قد لا يتم فعله ولكن للاستثمار الضريبي. ساعدت الدولارات الفدرالية في تحقيق مثل هذه الاختراقات العلمية مثل مشروع الجينوم البشري.

تساهم المعاهد الوطنية للصحة ، لا سيما من خلال المعهد الوطني للسرطان ، في حوالي 15 في المئة من جميع التجارب السريرية المتعلقة بالسرطان ، ولكن الكمية التي يعطيها في الانخفاض. في 2012 ، أنفقت NCI حوالي $ 754 مليون على التجارب الإكلينيكية ، أو ما يقرب من $ 100 مليون أقل من 2008. للاستفادة من الأموال ، نادراً ما يمول المعهد القومي للشرطة تجربة كاملة بنفسه. تتعاون الوكالة بدلاً من ذلك مع شركات الأدوية أو المؤسسات الأكاديمية ، وعادةً ما تكون التجارب التي يدعمها NCI مخصصة للعقاقير الجديدة ، وليس لإعادة تأطير الأدوية الموجودة. من بين تجارب 1,785 التي تدعمها الوكالة في الوقت الحالي ، فإن 134 فقط هي للتجارب البشرية الأكبر والأكثر تكلفة في المرحلة الأخيرة المعروفة باسم المرحلة الثالثة.

تعترف المعاهد الوطنية للصحة بأن تطوير الدواء التجاري له حدوده. على سبيل المثال ، يستهدف برنامج NIH الجديد ما يسميه الباحثون "وادي الموت". يشمل هذا المجال الأبحاث التي تأتي قبل الدراسات البشرية الرئيسية ، حيث غالباً ما تعاني من المعاناة بسبب نقص التمويل أو الاهتمام. يشجع أحد المشاريع الرائدة للمعهد الوطني للصحة شركات الأدوية على السماح للباحثين بدراسة المركبات التي تخضع لبراءات الاختراع ولكن لم يعد يتم استكشافها. في 2013 ، قدمت NIH $ 12.7 مليون موزعة على تسعة مشاريع. ولا يركز هذا الجهد على البدائل الرخيصة التي يمكن توفيرها بسرعة ، وفقاً لما ذكره جون ماكيو ، المدير العلمي بالنيابة للابتكار قبل السريري في المركز القومي للمعهد الوطني للنهوض بالعلوم الانتقالية.

يقول هولمز ، الأستاذ بجامعة هارفارد ، إن الأموال تضع جدول أعمال تطوير أدوية السرطان. "ما هو العلم والمثير هو الدافع وراء ما يمكن تسييله ،" تقول ، "وهذا يصبح القاعدة".

يمكن أن يحسن الأسبرين البقاء على قيد الحياة ويقلل من تكرار بعض أنواع السرطان

في سبتمبر 2013، أطلقت دائرة الصحة البريطانية محاكمة الأسبرين العشوائية، شيء كان هولمز يكافح للقيام به في الولايات المتحدة. وتبحث التجربة التي ستجرى عبر 2025 وتشارك فيها آلاف المرضى ، في ما إذا كان تناول الأسبرين بعد العلاجات العلاجية القياسية يمكن أن يحسن من البقاء على قيد الحياة ويقلل من تكرار الإصابة بسرطان الثدي وسرطان القولون والمستقيم وسرطان البروستات والمريء.

يشرح ملخص التجربة أن المخاوف من السمية ، وخاصة خطر النزيف ، هي من بين الأسباب التي لم تدرس الأسبرين للوقاية الأولية من السرطان. لكن بالنسبة للمرضى الذين تم علاجهم بالفعل ، فإن الفائدة المحتملة كعلاج متابعة قد تفوق المخاطر. "إذا تبين أن الأسبرين يعمل ،" يمكن تنفيذه في البلدان الغنية بالموارد والفقيرة على حد سواء وسيكون له تأثير كبير ، مما يحسن نتائج السرطان في جميع أنحاء العالم "، كما يقول الملخص.

يجب أن البدائل منخفضة التكلفة مثل الأسبرين يحارب للنظر داخل المجتمع العلمي أن تنتج عقاقير مضادة للسرطان الفعالة التي يمكن أن تحظى $ 100,000 أو أكثر للدورة من العلاج. أسعار المتصاعد لهذه الأدوية تقلق العديد من المشاركين في المعركة ضد السرطان. بعض عقاقير جديدة ستستخدم في نهاية المطاف في الجمع، وهي خطوة قد دفع تكاليف العلاج إلى مئات الآلاف، وتقول يشتر.

وقال "هناك النقطة التي المعادلة ينهار وأنت لا يمكن أن تدعم عملية المعالجة كاملة بعد الآن"، كما يقول. "نحن بحاجة إلى بيئة حيث أننا يمكن أن يكون الأدوية الجديدة بالسعر الذي يتيح لنا استخدام تلك العقاقير ويسمح لهذه الشركات التي استثمرت فيها لجني أرباح من ذلك. ولكن كيف نحصل عليها من هنا ليست هناك واضحة. "

شركات الأدوية: كان هناك "تقدم كبير في مكافحة السرطان"

رفضت مجموعة شركات الأدوية والبحوث الصيدلانية الأمريكية ، وهي المجموعة التجارية الرئيسية التي تمثل أكبر شركات الأدوية في العالم ، التعليق على الأيتام الماليين. قدمت متحدثة باسم المجموعة أ ورقة بيضاء أن يجعل الحالة أن هناك "تقدما كبيرا في مكافحة السرطان." تأثير الأدوية الجديدة يأخذ سنوات لندرك تماما، والعلاجات التي يجري تطويرها للمؤشرات واحدة قد تكون في نهاية المطاف مفيدة لأنواع أخرى من السرطان، وتقول الصحيفة.

"من المهم أن نضع في الاعتبار أن الأدوية المبتكرة هي ما يوفر الجيل القادم من الأدوية الجنيسة" ، تقول سالي بيتي ، المتحدثة باسم شركة الأدوية فايزر ، في بيان مرسل عبر البريد الإلكتروني من الشركة.

إن التركيز السائد لتطوير أدوية السرطان اليوم هو على "العلاجات المستهدفة" التي تعتبر مبتكرة ومربحة. هذه الأدوية تمنع نمو السرطان وانتشاره عن طريق التدخل في جزيئات محددة متورطة في نمو الورم. تتضمن صياغة هذه العلاجات المستهدفة تجريبًا جزيئيًا ووراثيًا مكلفًا ، ولكن بمجرد حصوله على براءة اختراع ، يمكن أن يترجم الاستثمار إلى أرباح هائلة من شركات الأدوية.

أنشأت شركة نوفارتيس السويسرية متعددة الجنسيات واحدة من الأدوية المستهدفة الأولى. يعالج جليفيك سرطان الدم النخاعي ويحول المرض إلى مرض مزمن لكثير من المرضى. في 2012 ، كان لدى Novartis $ 4.7 مليار دولار في المبيعات العالمية من Gleevec. في العام الماضي وافقت ادارة الاغذية والعقاقير لاستخدامها لنوع آخر من سرطان الدم الذي يصيب الأطفال. رفضت نوفارتس طلبًا للتعليق على مسألة الأيتام الماليين.

تشمل مجموعة فرعية من العلاجات المستهدفة وقف قدرة الخلايا السرطانية على تجنب الاستجابة المناعية للجسم. كان العلاج المناعي ، كما يطلق على العلاجات ، ينظر إليه منذ فترة طويلة على أنه نهج فاشل حتى تحقيق اختراقات جزيئية حديثة. الآن ، فإن الوعد بالعلاج المناعي يزيد من أسعار أسهم العديد من الشركات التي تقوم بتطوير الأدوية على طول هذه الخطوط.

كان أول من حصل على عقار في هذه الفئة إلى السوق هو بريستول-مايرز سكويب ، مع ييرفوي. على الرغم من أن الدواء معتمد فقط للميلانوما المتقدمة ، وهو سرطان الجلد العدواني ، فقد حقق $ 960 مليون في العام الماضي. تذهب دورة العلاج لحوالي $ 120,000. ورفض بريستول-مايرز طلبًا للتعليق على مسألة الأيتام الماليين.

ويعتقد أن بعض الأيتام المالية التي يعرفها "العلاج العالمي" تعزز الاستجابة المناعية للأورام. وبدون المزيد من الدراسة ، من الصعب عزل سبب تشغيلها بالضبط. وتقول Vidula Sukhatme إن هذه واحدة من الشكاوى الرئيسية التي تتلقاها هي وزوجها من علماء لا يوافقون على نهجهم. "إنهم يسمونهم" الطب القذر "، كما تقول. "إنهم يقولون ،" إن العالم كله يسير نحو العلاجات المستهدفة وأنت تسير إلى الوراء ".

ويعتقد Sukhatme أن ما يهم أكثر من فهم الآلية الدقيقة هو ما إذا كان الدواء يفي بالغرض. فمن الممكن أن هذه البدائل قد يكون لها آثار التآزر التي لا يمكن تخفيضها إلى الهدف الجزيئي واحد، كما تقول.

التقليل من الآثار الضارة للعلاج كيميائي

حتى قبل تشخيصه للسرطان ، كان <ريتسككي> قد حفر أوراق ليرد الأصلية من المكتبة الطبية في مستشفى بنروز في كولورادو سبرينغز ، حيث كان أستاذا في جامعة كولورادو. استندت الدراسة الأولية على ملاحظات الأورام في قوارض 18 فقط وأرنب واحد. دراسات سابقة تتناقض مع النتائج.

بعد وزنه Retsky الأدلة، وقال انه قرر عدم المخاطرة شفائه على العلاج الكيماوي التقليدي. في يناير 1995، بعد خضوعه لجراحة لإزالة ورم له، كان Retsky استعداد لتلقي العلاج. ولكنه لم يكن الطبيب. سيحتاج طبيب الأورام للإشراف.

وجدت رتسكى Hrushesky، طبيب السرطان الذي قسم ممارسته بين وزارة شؤون المحاربين القدامى في ألباني ستراتون المركز الطبي في نيويورك ومستشفى محلي آخر. وقد عمل هروشيسكي مع المعهد الوطني للسرطان في إجراء تقييم للعلاج ، ولفت الانتباه إلى نظرية مفادها أنه يمكن التقليل من الآثار السيئة للعلاج الكيميائي على أساس الوقت الذي كانت تدار فيه. لاستيعاب المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي في ساعات غريبة ، استخدم Hrushesky مضخة تعمل تلقائيًا. كما أعطى جرعة منخفضة من العلاج الكيماوي للمرضى الذين يعانون من السرطانات في مرحلة متأخرة والتي لم تستطع أجسادهم تحمل العلاج التقليدي بجرعات عالية. بعد ست سنوات ، أطلق على هذا النهج "العلاج المقتصد" من قبل باحث آخر.

وبينما كان يجلس في غرفة انتظار هروشيسكي ، تساءل ريتسكي كيف سيرحب أخصائي الأورام بمقترحه غير التقليدي. جاء Hrushesky في أحذية رعاة البقر وشرع في هز يد كل مريض في الغرفة. أحب رتسكى على الفور.

في العلاج، وتلقى Retsky الجرعات المنخفضة من وكيل علاج بالادوية الكيميائية تسمى يوراسيل (5-FU) من خلال مضخة بينما كان نائما في الليل. ثقب في صدره من خلالها تتدفق المخدرات يتطلب بعض التجاذبات، ولكن لم يكن هناك أي إزعاج. واستمر العلاج مدة سنتين ونصف، وهي فترة Retsky اختار بناء على تقديراته للنمو الورم وكمية من العلاج الكيماوي الحاجة. في مجموع المباراتين، تلقى Retsky جرعة أكبر من 5-FU من المعيار يتركز العلاج. البعض من بضعة بثور الدم في فمه والجلد طفيف تكسير على يديه، من ذوي الخبرة Retsky أيا من أسوأ الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي، مثل الغثيان والتعب وفقدان الشعر، ويقول انه وHrushesky.

وخلال فترة العلاج ، تولى ريتسكي العمل مع فريق البحث الخاص بالدكتور جودا فولكمان ، الباحث الشهير في مجال السرطان ، والذي أجرى مختبره في بوسطن تفاهمات جديدة للطريقة التي تنمو بها الأورام. ويقول رتسكى إنه وفولكمان ، الذي توفي منذ ذلك الحين ، ذهب إلى اجتماع مع عالم بارز في مركز دانا فاربر للسرطان في بوسطن ، وهو أحد مراكز معالجة السرطان في البلاد قبل كل شيء ، لاستعراض العلاج المقتصد.

لا أحد مهتم. يقول رتسكى إنهم أخبروا أنه من المرجح أن الجراحة لم تتوقف عن علاج السرطان. وهو ليس رداً غير معقول. دون المزيد من البحث ، لا توجد وسيلة لمعرفة على وجه اليقين.

العلاج الانتقائي: يتيم المالية الأساسية

يقول فيكاس سوخاتمي إن العلاج الميترالي هو أحد الأيتام المالية الجوهرية. لديها بعض البيانات الواعدة وراء ذلك ، ولكن لماذا يبدو أنها تعمل غير مفهومة جيدا. استخدم Retsky عامة رخيصة نسبيا. يقوم باحثون مستقلون في كندا وأوروبا والهند باستكشاف عوامل غير مكلفة مماثلة مع العلاج الميترودي. توفر التكلفة المنخفضة حافزًا طفيفًا لشركات الأدوية للتحقيق ، ولكنها تجعلها مصدرًا للاهتمام الكبير للعالم النامي.

في 2000 ، نشر الباحثون Folkman دراسة الحيوان من العلاج metronomic ووجد أنه يبدو للحد من نمو الورم. في نفس الوقت تقريباً ، قام باحث في قسم الفيزياء الحيوية الطبية بجامعة تورنتو ، روبرت كيربيل ، بإجراء دراسة على الحيوانات توصلت إلى نتائج مماثلة. وقد أظهرت الدراسات البشرية العشوائية التي شملت مئات من المرضى الأوروبيين واليابانيين الذين خضعوا لعلاج metronomic ارتفاع معدلات البقاء على قيد الحياة.

النهج لا يزال يواجه عقبات أبعد من مجرد الشكوك حول كيف يعمل. نظرية واحدة، يقول Kerbel، هي أن العلاج metronomic يثير استجابة مناعية بالإضافة إلى التأثير السام التقليدي الكيماوي على الخلايا السرطانية. ولكن التحديد الدقيق الجرعة المناسبة يشكل تحديا، كما هي الأخلاق إشراك المرضى الذين يعانون من السرطان في مرحلة مبكرة، كما يقول. محاكمة يمكن أن تعرض للخطر بلا داع المرضى إما عن طريق تعريضها إلى المخدرات السامة التي لم تكن في حاجة أو يسبب لهم للتخلي عن علاج أكثر رسوخا.

ومع ذلك ، يحاول أخصائي أورام الأطفال في فرنسا ، نيكولا أندريه ، تعزيز العلاج المقتصد في العالم النامي ، وقام بتنظيم مؤسسة لدفع مقابل الدراسات. "هل سنتمكن من علاج السرطان مقابل 1 دولارًا أمريكيًا في اليوم؟" يسأل في ورقة حديثة. "قد تكون الإجابة بنعم مطلقة ، شريطة تشجيع البحث العلمي والدراسات السريرية على العلاجات الميترولوجية".

إن Retsky أقل ثقة بأن العلاج الميترولوجي باستخدام 5-FU على سرطان القولون في مرحلة مبكرة سيتلقى التجارب في الولايات المتحدة. ويقول: "كان الدواء أقل تكلفة من الماء المعقم ، لذا لن تنفق أي شركة أدوية ملايين الدولارات لاختبارها إذا لم تكن هناك مكافأة مالية".

The Mammography Paradox: ظاهرة مثيرة للجدل

 البيانات التي قادت Retsky وزملاؤه إلى التعرف على موجتين من الانتكاسات والنمو غير المنتظم للأورام حملتهم أيضا إلى أشدّ شجار حول سرطان الثدي في السنوات الماضية 20: متى يجب على النساء تصوير الثدي بالأشعة السينية؟

واحد من معاونيه، بوم، وساعد في تأسيس برنامج التصوير الشعاعي للثدي لخدمة الصحة الوطنية في انجلترا في 1980s. كان التفكير وراء ذلك بديهيا. قبض على الورم في وقت مبكر. أنقذ حياة. ولكن المنطق فقط جعل معنى إذا نما الورم في الخطية، وبطريقة يمكن التنبؤ بها.

كان من الممكن أيضًا ، حسب نظرية بوم ، أن الأورام قد لا تتقدم أبدًا. قد يظلون كامينين لفترات طويلة من الزمن ، أو ، أقل احتمالا ، يمكن أن يتقلصوا. وبحلول 1990s ، بدأت الدراسات تشير إلى أن تصوير الثدي بالأشعة السينية ، بالنسبة للنساء الأصغر سنا ، لم تكن مفيدة وربما كانت ضارة. النساء في 40s اللواتي حصلن على تصوير الثدي بالأشعة السينية كان معدل وفيات أعلى قليلا من النساء اللواتي لم يقمن بذلك. يطلق على "مفارقة تصوير الثدي" ، هذه الظاهرة لا تزال مثيرة للجدل. وخلص باوم إلى أن الأموال ستنفق بشكل أفضل على العلاج بدلا من التصوير الشعاعي للثدي.

تبقى أدوات لعلاج سرطان الثدي العدواني بمجرد أن يهاجر إلى جزء آخر من الجسم محدودة. غالبية ما يقرب من النساء 40,000 الولايات المتحدة الذين يموتون من سرطان الثدي سنويا تفعل ذلك عندما يظهر السرطان في جزء آخر من الجسم بعد الجراحة. لا يوجد علاج مرة واحدة المرض قد ذهب النقيلي، وفقا لتقرير صادر عن وزارة الدفاع الثدي برنامج أبحاث السرطان. على المدى متوسط ​​بقاء لسرطان الثدي النقيلي حوالي ثلاث سنوات، وهو الرقم الذي لم يتغير إحصائيا في عقدين من الزمن.

هل جراحة سرطان الثدي تسبب الانتكاس؟

في 1997، نشرت Retsky وDemicheli ورقة مما يشير إلى أنها قد تكون جراحة سرطان الثدي نفسه الذي تسبب في الموجة الأولى من الانتكاسات التي حددوها. واقترحت المحاكاة الحاسوبية استنادا إلى البيانات من النساء الإيطاليات قد Demicheli درس أن إزالة ورم الثدي الأولي من النساء قبل انقطاع الطمث مع مرض السرطان في العقد اللمفاوية تسبب في نمو السرطان في أماكن أخرى حول 20 في المئة من الحالات. وبعد سنوات قليلة، افترض باوم أن الرياضيات وراء نمو الورم بدا أشبه نظرية الفوضى من أي شيء آخر. هو أيضا، اقترح أن الجراحة قد تلعب دورا في تكرار سرطان الثدي. الثلاثي، فضلا عن فوكمان وغيرهم من الباحثين في جماعتهم، ونشر العديد من المزيد من الأوراق على نفس المنوال، ولكن لم يكن حتى 2005 أن نظرياتهم دخلت في صلب.

"لم نكن تشغيل في الصحف وإصدار بيانات صحفية،" يقول Retsky. وأضاف "كنا مجرد النظر في البيانات وعرضها على زملائنا في المجتمع العلمي."

في 2005 ، نشرت Retsky ، Demicheli و Hrushesky أ تقرير في المجلة الدولية للجراحة التي عرضت الجراحة كنظرية لشرح كل من مفارقة تصوير الثدي والأولى موجة الانتكاس. لم تقترح الورقة على النساء التخلي عن الجراحة - فقط أن البيانات تشير إلى الحاجة لمزيد من البحث. لكن هذه المرة ، عرض مقال عن تقريرهم في صحيفة وول ستريت جورنال الفكرة إلى الجمهور الأوسع ، حيث تم تهديدها بالخطر لأنها قد تخيف النساء من خيار العلاج الحيوي.

العلاقة بين الالتهاب ونمو السرطان

بالضبط ما ترتبط عملية جراحية وبقي تكرار السرطان لغزا بالنسبة Retsky ومعاونيه، الذي اقترح والتخلص منها الفرضيات المختلفة. وبحلول ذلك الوقت، كان Retsky محاضرا في كلية بوسطن للأطفال مستشفى والطب بجامعة هارفارد ومؤلف كتاب أوراق علمية متعددة. وطلب منه مراجعة دراسة حالة من لبنان التي استشهدت بعمله. ووصف أحد المرضى المصابين بالسرطان المتقدم الذي أصاب رأسه. نمت الأورام في موقع الكدمة. لم يستطع ريتسكي تفسير السبب ، لكن أحد زملائه في مختبر فولكمان اقترح أن ينظر إلى الالتهاب. أظهرت الدراسات الحيوانية وجود علاقة بين الالتهاب ونمو السرطان. والجراحة تسبب أيضا في التهاب.

من هناك نمت فكرة أن الالتهاب نفسه يمكن أن يكون ميسرًا للنمو النقيلي. افترض <ريتسكي> وزملاؤه أن عمل جروح في الجراحة حفز الجسم على النمو كجزء من عملية الشفاء. وهذا بدوره قد ينشر الخلايا السرطانية. وخلص الباحثون إلى أنه إذا كان هذا صحيحًا ، فإن التدخل لإنقاذ مرضى سرطان الثدي يجب أن يبدأ قبل الجراحة.

في 2010 ، جاء Retsky وزملاؤه على ورقة نشرت في مجلة الجمعية الدولية لأبحاث التخدير من قبل طبيب التخدير المقيم في بلجيكا ويدعى باتريس فورجيت. وقد نظر إلى بيانات استرجاعية من جراح بلجيكي تلقى مرضاه من سرطان الثدي أدوية مضادة للالتهاب غير الستيرويدية قبل إجراء الجراحة على أمل أن يقللوا من آلام ما بعد العمليات الجراحية. بين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المستخدمة كان كيتورولاك.

بعد الجراحة ، تلقى جميع المرضى العلاج القياسي للعلاج الكيماوي والعلاج الإشعاعي وعلاج الغدد الصماء. كان حجم الدراسة صغيرًا - مرضى 327 الذين خضعوا لعمليات استئصال الثدي بين شباط 2003 و September 2008. من تلك 175 تلقى ketorolac.

ننسى وجدت أن سرطان تكرر في 17 في المئة من المرضى الذين لم يتلقوا كيتورولاك وفي المئة فقط 6 من أولئك الذين لم يفعلوا. وكانت جمعية ذات دلالة إحصائية وعقدت حتى حتى مع تعديل السن وغيرها من الخصائص. لم يكن هناك أي تأثير للمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى على الرغم من أن قد يكون ظيفة لا يكفي المرضى محاولة منهم، ويقول نسيت.

الأدلة السريرية من الدراسات على الحيوانات وبأثر رجعي في البشر موجودة بالفعل مما يشير إلى أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية قد يساعد على نمو الورم الحد. واحد على الأقل بأثر رجعي الكبيرة الأخرى دراسة نشرت في المجلة التي راجعها النظراء Cancer Causes & Control أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية قد تحد من تكرار الإصابة بسرطان الثدي. لم تعرف نسيان لماذا قد يعمل كيتورولاك بشكل أفضل من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى ، على الرغم من أنه افترض نظريات مختلفة.

يعتبر كيتورولاك ، وهو عام ، عقارًا غير سام نسبيًا. لا تملك شركة واحدة ذلك. يمكن أن يكلف الدواء أقل من $ 5 جرعة واحدة وقد يحتاج فقط مرة واحدة قبل جراحة الثدي. وتقول رتسكى إن التجربة السريرية على نطاق واسع في الهند يمكن أن توفر مجموعة أفضل من المرضى للدراسة ويتم إنجازها مقابل القليل من ملايين الدولارات. ولكن نظراً لكونها رخيصة جداً ، فإن كيتورولاك لا تقدم الكثير في طريق حوافز الربح.

التقى ريتسكى مع براندي هيكمان ستودارد ، مدير برنامج مجموعة أبحاث سرطان الثدي والأمراض النسائية في المعهد الوطني للسرطان. كانت قد شاهدت أحد عروضه في مؤتمر علمي وكانت مثيرة للاهتمام. وتقول: "عمل ريتسكي مثير للغاية ، لكن من الصعب الاعتقاد بأن مثل هذه الدورة القصيرة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أثناء الجراحة يمكن أن يكون لها تأثير كبير على تكرارها".

كما يدرك نورتون من سلون كيترينج أيضًا ورقة Forget على كيتورولاك ، لكنه يحذر من وجود العديد من المتغيرات المحتملة لاستخلاص استنتاجات نهائية من دراسة استرجاعية واحدة. على الرغم من أنه لن يكون خياره الأول للتحقيق ، يعتقد نورتون أن آثار كيتورولاك ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى على سرطان الثدي جديرة بالاستكشاف وهي أنواع البحوث التي لا يوجد لها نموذج عمل. "هل هي فرضية جدارة للاختبار؟" هو يقول. "نعم ، أعتقد أنها كذلك."

إعطاء المرضى كيتورولاك قبل الجراحة لا تخلو من المخاطر. في بعض الحالات يمكن أن يؤدي إلى النزيف. انها قضية مشروعة، ويقول فيكاس Sukhatme، واحدة أن الجراحين سيكون لفهم. ننسى الملاحظات أن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير تقرير يوافق على استخدام كيتورولاك للألم قبل الجراحة.

يقدر المعهد الوطني للسرطان التكلفة السنوية الحالية لعلاج سرطان الثدي في الولايات المتحدة بحوالي 19 مليار دولار تقريبًا. إذا كان حقنة واحدة من دواء منخفض التكلفة يمكن أن تنقذ الأرواح وتحد من هذه التكاليف ، يدعي فيكاس سوخمات أنه يستحق الاستثمار في بحث محدد حول فعاليته وسلامته.

يقول ديميشلي: "شخصياً ، يجب أن أختار دواء مسكن (قبل إجراء جراحة سرطان الثدي) ، سأختار كيتورولاك". "لكنه لا يزال خيارا معقولا ، وليس اختيارا أساسيا علميا. لحل هذه المسألة ، هناك حاجة على الأقل تجربة سريرية عشوائية عالية الجودة."

لا يمكن قبول القبول على نطاق واسع بدون التجارب التي تمنح الأطباء الثقة. تقول جوري بهيد ، أخصائية الأورام في منطقة بوسطن والتي تشاورت مع غلوبال كيورز وتؤمن بمهمتها ، أنها لن تصف كيتورولاك. وتقول: "سيقتلني الجراحون". "حتى يخبرهم شخص ما أنه من الآمن أن يأخذ المريض الحق قبل الجراحة ، فإنهم لن يفعلوا ذلك".

ننسى تحاول. بعد رفض متعددة ، رصع ما يكفي من المال ل محاكمة محدودة مزدوجة التعمية التي بدأت في العام الماضي. واحدة من الجهات المانحة هي مؤسسة صغيرة مقرها البلجيكي يسمى صندوق مكافحة السرطان. مثل المجموعة العالمية ، فإن المجموعة لديها مهمة مزدوجة تتمثل في تقديم معلومات عن العلاجات البديلة وتشجيع دراستها. وقد بدأ من قبل رجل أعمال أوروبي ثري ، لوك فيريلست ، ولدت من تجربته في محاولة لمساعدة شقيقته ، التي كانت تعاني من سرطان الرحم.

ومع ذلك ، فإن دراسة فورجيت ليست كبيرة بالقدر الكافي لكي تكون مستبعدة. يقول ريتسكي: "إنها دراسة تجريبية". "لم يتم تصميمه لتأكيد أو إنكار [إذا كان العقار يعمل]."

المال للمحاكمات لم يأت بسهولة

المال للمحاكمات لن يكون سهلا. تلقى Retsky وزملاؤه منحة بحث 600,000 متعددة السنوات في 2009 من مؤسسة سرطان الثدي Susan G. Komen. رفضتهم المجموعة بحثًا عن النقود من أجل تجربة إكلينيكية من كيتورولاك بعد بضع سنوات. فقط حول 3 في المئة من استثمارات التجارب السريرية كومن تذهب إلى دراسات المرحلة النهائية الكبيرة ، وفقا لمتحدثة باسم المؤسسة. جعلت مجموعة رتسكاي الماضي الجولة الأولى للتمويل من وزارة الدفاع ، التي صبت ما يقرب من $ 3 مليار في أبحاث سرطان الثدي منذ 1992. ثم تم تجاهل الأموال لبرنامج وزارة الدفاع بسبب التخفيضات في ميزانية عزل الكونجرس ، وقال رتسكى.

وجدت واحدة من الأدوية "العلاجات العالمية" الضوء على الدعم لمحاكمة واسعة النطاق - على الرغم من أنها أخذت باميلا غودوين ، أخصائي أورام كندي ، أكثر من اثنتي عشرة سنة من كتابة المنح والاجتماعات والاختراقات السريرية من الباحثين الآخرين لتشكيل ما سوف يكون في نهاية المطاف قريبة من مبلغ $ 30 مليون دراسة.

دواء السكري نوع 2 على نطاق واسع ميتفورمين ، وهو العام الذي تم المرتبطة انخفاض مخاطر الاصابة بسرطان الثدي، هو الآن موضوع تجربة 3,500-patient تشمل مراكز 300 الطبية التي تصفها جودوين بأنها عظام مكشوفة. توفر NCI حوالي نصف التمويل ، في المقام الأول للمراكز التي مقرها الولايات المتحدة ، مع مساهمات تأتي أيضا من المنظمات غير الربحية الكندية والحكومتين البريطانية والسويسرية.

وبالنظر إلى التخفيضات الأخيرة في تمويل الحكومة الأمريكية ، يعتقد كل من غودوين والدكتور لويس شيبرد ، الباحث الأول في مجموعة التجارب السريرية في كندا ، أن ما فعلوه ربما لا يمكن تكراره.

"إذا كانت هذه المحاكمة قد حان للمصادقة عليه اليوم، وأنا لست متأكدا من أن تتم الموافقة عليها - وعليها أن تفعل مع العلم شيء"، ويقول الراعي.

يأمل سوخاتميس أن تعمل العلاجات العالمية كخاطبة بين الباحثين الذين يريدون إجراء تجارب على البدائل الواعدة والأسرية أو غيرها من الجهات المانحة التي قد تمولهم. كما تخطط المجموعة لاستخدام التعهيد الجماعي لجمع الأموال من المرضى وغيرهم ممن قد يرغبون في التبرع للمحاكمات.

لقد أصبحت مجموعات المرضى أكثر نشاطًا في الطريقة التي يتعاملون بها مع تمويل التجارب ، كما يقول كينيث كايتن ، مدير مركز Tufts لدراسة تطوير العقاقير ، الذي يعتقد أن الفجوة البحثية التي حددتها Global Cures موجودة عبر العديد من الأمراض.

"[المرضى] لديهم مصلحة ثابتة في رؤية المنتج مطورًا" ، كما يقول. "هدفهم هو عدم كسب الكثير من المال ولكن لإخراج المخدرات."

آمل أن Sukhatmes لخلق وسيلة للمرضى لتوثيق الانترنت العلاجات التي الخضوع. تسخير تجربة مرضى السرطان هو أيضا الهدف من الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري، يقول يشتر، الرئيس التنفيذي للمجموعة. المجتمع يريد تجميع وتحليل التجارب المريض على الصعيد الوطني لإعطاء توجيه أفضل للمرضى والأطباء. وقال "هناك الكثير من المعارف هناك، ولكن تم تأمينه حتى في الملفات والسجلات الفردية" يقول يشتر.

يقول فيكاس سوخاتمي إن تجربة رتسكى مع مرض السرطان الخاص به تمثل مثالاً على ما تأمله "العلاجات العالمية". كان راتسكي مريضاً ، بعد بحث دقيق ، تبنى معاملة يتيمة مالية وقام بتوثيق النتيجة. سمية العلاج لم تكن سيئة. ذهب Retsky في ذلك مع عيون مفتوحة وفهم المبادلات. على الرغم من أن قضيته بعيدة عن كونها قاطعة ، إذا كان هناك أشخاص من 50 مثل Retsky التي أظهرت بياناتها الجماعية نتائج قوية ، فإنها سوف تبني أساسًا لمزيد من الدراسة ، كما يعتقد Sukhatme.

وعلى الرغم من إحباط شركة Retsky والمتعاونين معها بشأن عدم إحراز تقدم في ketorolac ، إلا أنهم متفائلون بأن التقدم العلمي الجاري ، بما في ذلك العلاجات الجديدة المستهدفة ، سيكون له في النهاية تأثير حقيقي. ومع ذلك ، فإنهم قلقون من أن هذه العلاجات الجديدة ستكون متاحة فقط للأثرياء.

يقول بوم ، عالم الأورام البريطاني: "إنها باهظة الثمن لدرجة تجعلني أبكي". "أبكي على جميع الفقراء في العالم الذين لن يحصلوا على مثل هذا العلاج أبداً."

المادة الأصلية (مع روابط الموارد الإضافية) على ProPublica.org

* ترجمات من قبل INNERSELF


نبذة عن الكاتب

برنشتاين جيكجيك بيرنشتاين هو مراسل أعمال في ProPublica. وقد ظهر في أفضل كتاب أعمال في 2012 و 2013. في أبريل / نيسان ، مُنِحَت 2011 ، Bernstein وزميله Jesse Eisinger جائزة Pulitzer لإعداد التقارير الوطنية لسلسلة من المقالات حول ممارسات وول ستريت المشكوك فيها والتي ساعدت في جعل الأزمة المالية هي الأسوأ منذ الكساد الكبير.


أوصى كتاب:

مستقبلنا المسروق: هل نحن نهدد خصوبتنا وذكاءنا وبقائنا - قصة مخبر علمي ...  من جانب ثيو كولبورن وديان دومانوسكي وجون بيتر مايرز.

لدينا المسروقة المستقبل: هل نحن لدينا تهديد الخصوبة، الاستخبارات، والبقاء على قيد الحياة - قصة بوليسية العلمية ... بواسطة ثيو كولبورن، ديان Dumanoski وجون بيتر مايرز؟.هذا العمل من قبل اثنين من كبار علماء البيئة وصحفي حائز على جائزة يلتقط فيها راشيل كارسون صمت الربيع توقف عن العمل ، ويقدم دليلاً على أن المواد الكيميائية الاصطناعية ربما أزعجت عملياتنا التناسلية والإنمائية الطبيعية. من خلال تهديد العملية الأساسية التي تديم البقاء ، قد تكون هذه المواد الكيميائية تقويض الجنس البشري بشكل غير مرئي. يحدد هذا الحساب الاستقصائي الطرق التي تؤدي بها الملوثات إلى تعطيل الأنماط التناسلية البشرية وتتسبب مباشرة في حدوث مشكلات مثل عيوب الولادة والاضطرابات الجنسية والفشل الإنجابي.

انقر هنا لمزيد من المعلومات و / أو لطلب هذا الكتاب على الأمازون.

ربما يعجبك أيضا

اللغات المتوفرة

الانجليزية الأفريكانية العربيه الصينية المبسطة) تقاليد صينية) الدانماركية الهولندية الفلبينية الفنلندية الفرنسية الألمانيّة اليونانيّة العبرية الهندية الهنغارية الأندونيسية الإيطالية اليابانيّة الكوريّة الملايوية النرويجية الفارسية البولنديّة البرتغاليّة الرومانية الروسية إسباني السواحلية السويدية التايلاندية التركية الأوكرانية الأردية الفيتنامية

اتبع InnerSelf على

الفيسبوك أيقونةتويتر أيقونةرمز youtubeرمز الانستغرامرمز pintrestأيقونة آر إس إس

 احصل على آخر عبر البريد الإلكتروني

مجلة أسبوعية يوميا الإلهام

مواقف جديدة - إمكانيات جديدة

InnerSelf.comClimateImpactNews.com | InnerPower.net
MightyNatural.com | WholisticPolitics.com | InnerSelf سوق
حقوق التأليف والنشر © 1985 - 2021 إينيرسيلف المنشورات. كل الحقوق محفوظة.