كان القاتل الأكثر غزارة في المملكة المتحدة ، هارولد شيبمان ، هو 70 هذا العام لو لم يقتل نفسه منذ سنوات في 16 سجن ويكفيلد. تمكن من قتل ما لا يقل عن نساء 250 دون تنبيه الشك. تم تفجير الصافرة من قبل أحد أقرباء أحد الضحايا. فلماذا لم يتم التقاط القضية من قِبل قاضي التحقيق الجنائي وكم عدد الوفيات غير الطبيعية التي تم تفويتها رسميًا؟

ماذا الشرايين تفعل؟

قاضي التحقيق الجنائي هو موظف قضائي مستقل ، تعينه وتدفع له السلطة المحلية ذات الصلة. هو أو هي عادة محام أو طبيب لمدة خمس سنوات ، على الرغم من أن جميع التعيينات الجديدة يجب أن تكون مؤهلة قانونيًا الآن. وتتمثل مهمتهم في التحقيق في حالات الوفاة العنيفة أو غير الطبيعية أو غير المعروفة بهدف تحديد من كان المتوفى ومتى وأين ماتوا ، وكيف ماتوا.

هناك حوالي 507,000 من الوفيات كل عام في إنجلترا وويلز ، منها حوالي 45٪ سيتم إبلاغ الوكلاء الشرعيين. ويوجد حاليًا 96 مناطق قاضي تحقيق منفصلة محلية ، ولكل منها قاضي تحقيق خاص.

وقت التغيير

فشل نظام الوكلاء في قضية Shipman أدى إلى مراجعتين: واحدة تلو الأخرى السيدة جانيت سميث وواحد ب توم لوس. وجد كلا المراجعين مقاربة غير متناسقة بين مناطق قاضي الوفيات ، ونصحه كلاهما بالحاجة إلى خدمة قاضي الوفيات المستقل.

هارولد شيبمان رويترز

ولكن تم تجاهل النصيحة ونظل ملتزمين ببقايا نظام مجزأ عمره 800 ذو معايير مختلفة. سواء تم التحقيق في الوفاة أم لا ، وكيف يتم التحقيق فيها ، وما إذا كان التحقيق مفتوحًا أم لا ، وحتى كيف يتم تصنيف الوفيات بشكل كبير من ولاية قضائية إلى أخرى. من المهم أن يكون لديك معايير متسقة لأن العملية تشير إلى الطريقة التي يترك بها مواطنونا الحياة بطرق غير عادية وغالبًا ما يمكن الوقاية منها.

يجب أن نتوقع شيئين من العملية: يجب أن تعامل الوفيات المماثلة في ظروف مماثلة على نفس المنوال في مناطق الوفيات ، ويجب أن تتحمل الفئات التي توضع فيها الوفيات أقرب علاقة ممكنة لظروف وفاتهم.

استنتاجات مختلفة

لدى الطبيب الشرعي ثلاثة قرارات رئيسية يجب اتخاذها عند حدوث الوفاة. أولاً ، هل يجب عليهم قبول الموت للتحقيق؟ المبادئ العامة هي أنه إذا كانت الوفاة عنيفة أو غير طبيعية أو غير معروفة السبب ، فيجب التحقيق فيها. ومع ذلك ، فإن قواعد التقارير المحلية تعني أن ما يعتبر عنيفًا أو غير طبيعي يختلف من منطقة إلى أخرى. لقد درست البيانات ل فترة عشر سنوات من 2000-2010 ووجدت مجموعة لا تصدق من الإبلاغ عن حالات الوفاة إلى الطبيب الشرعي ، من 12٪ فقط من جميع الوفيات في بعض المناطق إلى 87٪ في مناطق أخرى. من غير المحتمل أن يمثل هذا التباين الطبيعي في نسبة الوفيات العنيفة وغير الطبيعية حسب المنطقة.

ثانياً ، بمجرد التحقيق ، يتعين على قاضي التحقيق الشرعي أن يقرر ما إذا كان سيفتح تحقيقًا أم لا. يتم فتح التحقيق عندما يكون السبب الأصلي لقبول وفاة التحقيق - سبب عنيف أو غير طبيعي أو غير معروف - لا يزال معلقًا بعد التحقيقات الأولية. أظهرت بيانات الفترة نفسها أن الوفيات التي تتقدم للاستفسار تراوحت من 6٪ في بعض المناطق إلى 29٪ في مناطق أخرى.

القرار الثالث والأخير للقاضي التاجي هو تحديد الحكم المناسب للوفاة. هناك ستة أحكام مشتركة (تُعرف الآن باسم "الاستنتاجات"): الأسباب الطبيعية ، والموت العرضي ، والانتحار ، والمرض الصناعي ، والحكم المفتوح ، والحكم "السردي" الأكثر استخدامًا حيث يتم تسجيل ظروف الوفاة في قصة قصيرة.

قد تظن أن مناطق قاضي التحقيق الجنائي سيكون لها ملف تعريف مشابه إلى حد ما من الأحكام ، لكن في الواقع ، تختلف هذه الاختلافات بشكل كبير. على سبيل المثال ، تراوحت الأحكام السردية للفترة 2000-2010 من الصفر تقريبًا في بعض المناطق ، مثل Carmarthenshire في جنوب غرب ويلز ، إلى 46٪ من جميع الأحكام التي تم إرجاعها في أخرى (برمنغهام و Solihull). وفي جنوب شروبشاير ، تم تسجيل 3٪ فقط من أحكام الاستقصاء على أنها وفيات طبيعية ، في حين أن هذا الحكم كان يمثل 52٪ لا يصدق من جميع استنتاجات التحقيق في سندرلاند. تراوحت معدلات الانتحار من 4٪ إلى 27٪.

المشكلة مستمرة

على الرغم من أن بحثي بحث في البيانات حتى 2010 ، الأحدث إحصائيات الحكومة تكشف أن التناقضات في التقارير تستمر. تراوحت معدلات الإبلاغ المحلية عن 2014 من 24٪ إلى 96٪ من جميع الوفيات ، وتراوحت التحقيقات من 5٪ إلى 22٪ من جميع الوفيات المبلغ عنها. لأول مرة ، يُظهر تقرير وزارة العدل دليلًا على وجود اختلافات محلية في اختيار الحكم ، مما يدل على أن معدلات الانتحار للعام تتراوح بين 4٪ من جميع الأحكام (في Peterborough) إلى 31٪ (في East Sussex و Ceredigion في ويلز).

هل هذا مهم؟ تثبت النتائج المتفاوتة على نطاق واسع في جميع أنحاء البلاد أنه لا يمكن لجميع مناطق الوفيات التوفيقية تحقيق التوازن المناسب بين احتياجات الدولة وحقوق الثكلى. أسباب الوفاة ، المستنيرة بتصنيف دقيق ونهج ثابت ، هي نقطة الانطلاق لتحديد أولويات السياسة الاجتماعية الوقائية والطب. لا يخدم المكلومون وقدرتنا على منع الوفيات في المستقبل. نعم هذا مهم.